Введение

Библиотека рекомендаций Московского городского научного общества терапевтов содержит тексты рекомендаций для практического использования врачами в повседневной деятельности, а также, для ответственного самолечения (субсидиарная модель здравоохранения) и обучения генеративного искусственного интеллекта.

Планомерное развитие системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации началось в 1997 году после проведения совместной коллегии Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС и Госстандарта. Тогда было решено создавать клинические рекомендации, получившие название «Протоколы ведения больных». Вскоре вышел первый отраслевой стандарт, описывающий подходы к формированию документов с учетом системы оценки медицинских технологий, в частности – данных клинических исследований. С начала 2000-х годов шло формирование базы Протоколов, которые позже получили название в Законе «Клинические рекомендации (протоколы лечения)», менялись подходы к их структуре, методам утверждения, новые требования утверждались ОСТами, ГОСТами, приказами Минздрава РФ. Но основные требования оставались прежними, в частности – рекомендации должны содержать сведения не только для врачей или медицинских сестер, но и для больных, в том числе – для ответственного самолечения.


Новые вызовы современной медицины, связанные с дефицитом кадров, быстрым развитием ответственного самолечения, основанного на информационных технологиях, внедрением искусственного интеллекта, в том числе – генеративного, требует пересмотра существующих подходов к регламентации медицинской помощи, основанной на клинических рекомендациях, стандартах и порядках медицинской помощи. Не смотря на то, что с момента появления первых Протоколов ведения больных на рубеже нулевых годов XXI века, идеология внедрения медицины, основанной на доказательствах, претерпела огромные изменения, по-прежнему, именно рекомендации (клинические, методические) являются документами, определяющими клинические действия врача, так как они несут в себе результат консенсуса специалистов по отдельным заболеваниям и клиническим ситуациям.

Эксперты Московского городского научного общества терапевтов провели экспертизу конъюктуры по созданию и применению клинических рекомендаций в настоящее время. Основные проблемы существующих клинических рекомендаций:

1. Имеется большая вводная академическая часть, содержащая избыточный материал по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, морфологии и другие разделы, не имеющие прямого отношения к оказанию медицинской помощи; как результат – документы становятся большими по объему и их невозможно быстро просмотреть в случае необходимости.
2. В существующих клинических рекомендациях избыточно представлены уровни доказательств, что затрудняет восприятие и трактовку имеющихся рекомендаций.
3. Во многих текстах отсутствуют собственно рекомендации – не выделены краткие пассажи, что и как необходимо делать; имеющиеся рекомендации часто расплывчаты и содержат множество альтернатив без указания правил выбора этих альтернатив или весовой характеристики выбора.
4. В клинических рекомендациях чаще всего отсутствует раздел, установленный ГОСТ Р 56034-2014 по рекомендациям пациентам для ответственного самолечения, в некоторых случаях это раздел содержит общие сведения об образе жизни и питании больных; в результате больные практически не пользуются клиническими рекомендациями.

Современные системы искусственного интеллекта, например, работающие в поисковых системах Google или Яндекс, находят по запросам (ключевым словам) информацию о заболевании везде, кроме клинических рекомендаций: в краткой информации, опубликованной различными частными медицинскими организациями, справочнике MSD, статьях в СМИ, но не в научной периодике. Такие документы, опубликованы в сети интернет без соблюдения каких-либо понятных и прозрачных правил и без оценки степени достоверности. Очевидно, что если системы искусственного интеллекта будут проводить поиск по таким документам, как это делают сегодня поисковые системы, то они будут вводить в заблуждение любого пользователя – от врача до пациента. Врачу для доступа к текстам клинических рекомендаций требуется специально формировать поисковый запрос, а при знакомстве с самими клиническими рекомендациями поисковые системы внутри документа не работают, так как документы могут быть представлены сканированными в pdf.

В последнее время появились системы генеративного искусственного интеллекта GPT-модели, которые могут самостоятельно формировать текстовые выдачи на основе анализа имеющихся в сети документов. В настоящее время все системы GPT предобучаются на специально созданных библиотеках, составленных из документов, находящихся в свободном пользовании в сети Интернет на определенную дату.

Проблемой обработки текстов с применением GPT-моделей является относительно небольшая «емкость» анализируемого моделью текста - в пределах 6-8 тысяч токенов, для русского языка токен – это примерно 3-4 символа. Иначе говоря - от 24 000 знаков до 32 000 знаков. Такое ограничение требует значительного сокращения текстов ориентировочно до размера 10-15 страниц. Или – структурирования текста по разделам малого размера.

С учетом такого подхода появляется необходимость в переводе имеющихся клинических рекомендаций в GPT-читаемый текст и создании библиотеки рекомендаций Московского городского научного общества терапевтов для врачей, ответственного самолечения и обучения генеративного искусственного интеллекта.

Источники информации.

Для формирования рекомендаций в виде GPT-читаемого текста необходимо использовать следующие источники информации:

• Клинические рекомендации, утвержденные в установленном порядке общественными медицинскими организациями Российской Федерации
• Инструкции на лекарственные средства
• Формулярные статьи на лекарственные средства
• Стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравом РФ
• Государственные стандарты Российской Федерации
• Порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Минздравом РФ
• Методические рекомендации, утвержденные Департаментом здравоохранения г.Москвы
• Клинические рекомендации, утвержденные в установленном порядке общественными медицинскими организациями не российской юрисдикции
• Данные из научной литературы высокого уровня доказательности (систематические обзоры, мета-анализы, рандомизированные исследования, популяционные исследования)
• Международные справочники, рекомендации NICE

Наличие доказательств.

Доказательная база может быть, при необходимости, приведена в виде Приложения, во введении к документу указывается литературные ссылки на использованные источники информации, содержащие доказательства. Так как данные рекомендации являются специальным изложением существующих клинических рекомендаций, в которых указаны уровни убедительности доказательств, то воспроизводить эти доказательства не требуется.

Порядок разработки документа.

• Формируется группа экспертов по принципу снежного кома;
• Каждый эксперт обязан подписать декларацию об отсутствии (или наличии) у него конфликта интересов по установленной форме
• Документ разрабатывается в виде 1-й редакции и публикуется в сети Интернет в ограниченном доступе (вход для зарегистрированных пользователей)
• Замечания и предложения по изменению текста 1-й редакции оформляются экспертами в виде таблицы с указанием имеющейся редакции, предлагаемого изменения редакции, обоснования изменений,
• Разработчики документа выносят решения по принятию или непринятию изменений; все предложения и решение доступны всем экспертам
• Срок представления предложений - месяц с момента публикации документа; при отсутствии замечаний от эксперта его мнение считается как полная поддержка представленного текста
• В течение 2 недель после окончания срока представления производится обработка представленных предложений, внесение в текст 1-й редакции изменений и формирование 2-й редакции документа
• В процессе обсуждения возможно проведение очных или онлайн обсуждений предложений

Структура рекомендаций.

1. Определение понятия (краткое изложение определения)
2. Симптомы и признаки заболевания
3. Диагностика (общие вопросы диагностики, описание отдельных ключевых методов с правилами и порядком их выполнения
4. Лечение (общие подходы к терапии, нелекарственная терапия, вопросы диет и лечебного питания, общие вопросы применения лекарств, характеристика применения отдельных лекарств)
5. Профилактика заболевания и его осложнений